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胰腺全系膜切除理念争议及评价
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胰腺全系膜切除理念争议及评价

刘颖斌,吴文广

中国实用外科杂志  2016 Vol.36(8) : 836-838

摘要

近年来,胰腺系膜的概念被临床所关注,胰腺癌的R1 切除也被认为是胰腺系膜切除不足。胰腺全系膜切除的理念随后被提出和应用。该方法安全且被认为可提高胰腺癌的R0 切除率,但最终效果仍待进一步的研究证明。尽管胰腺系膜的概念和胰腺全系膜切除的方法、范围、技术、效果等均存在争议,但胰腺系膜涵盖了胰腺癌最关键的手术区域,胰腺全系膜切除有望改善胰腺癌病人预后,值得进一步的临床探索研究。

关键词

胰头癌;根治切除;胰腺系膜;胰腺全系膜切除 

中图分类号:R6   文献标志码:A

基金项目:上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(No.SHDC12014109)

作者单位:上海交通大学医学院附属新华医院普通外科

通信作者:刘颖斌

E-mail:laoniulyb@163.com

尽管胰腺癌外科治疗水平不断进步,手术切除率不断提高,但临床预后仍不甚理想,其最主要的原因是术后肿瘤的复发和转移。因此,近年来如何提高胰腺癌的R0 切除率被逐渐重视。其中,胰腺系膜(mesopancreas)以及对应的胰腺全系膜切除(total mesopancreas excision,TMpE)理念被广泛热议。作为一个全新的解剖概念和相应的临床外科手术理念也产生了一定的争议。本文结合笔者经验及相关文献对此进行逐一阐述。 

1 胰腺系膜的解剖学依据

2007 年,Gockel 等[1]基于对5 具新鲜尸体的解剖研究,认为胰头部存在类似于直肠系膜样的结构。该结构位于胰头后方的腹膜后,肠系膜上动脉(SMA)右侧,由胰头、钩突及胰颈部后方开始,延续至主动脉及腔静脉表面,存在脂肪、神经、淋巴及纤维结缔组织等,并将其定义为胰腺系膜。Agrawal 等[2]对20 具尸体的胰头颈部及其后方组织也进行了解剖学上的研究,包括下腔静脉、腹主动脉、肠系膜血管等。该研究指出,在胰腺及其相关的后腹膜结构中虽然有大量的神经、血管及淋巴组织分布,但并没有纤维鞘样的结构,即不符合系膜的概念。Bouassida 等[3]以同样的方法进行33 具尸体解剖,将胰头后方与SMA 之间的组织具体化为“三角形”结构,平均长6.2 cm、宽2.5 cm,富含神经、血管和淋巴组织,该区域没有纤维鞘样结构包绕。因此,部分学者认为胰腺系膜的解剖学上的概念并不存在,纤维鞘样结构的缺乏在解剖学上难以将胰腺后方相应的组织称为真正的系膜。许静涌等[4]从胚胎发生学角度对胰腺系膜的推论认为,胰腺发生于胚胎第5 周,起源于前肠的内胚层,分为腹侧胰腺和背侧胰腺,像其他腹腔内器官一样,包裹在双层的膜性结构中,来自腹主动脉的血管即走行于这个间隙中,为胰腺供血,其中包括来源于腹腔动脉干的分支(胰十二指肠上动脉及脾动脉的分支)及SMA 的分支(胰十二指肠下动脉),这种供血模式在胰腺原基发生时已经基本建立。血管在腹腔器官的旋转中,并未改变其为两层腹膜包裹的解剖基础,只是空间结构发生变化,如SMA 的三大分支(胰十二指肠下动脉、结肠中动脉和空肠动脉第1 支)从平面二维结构成为三维结构。因此,与横结肠、小肠这些“腹腔内位器官”相同,胰腺沿其供血血管也具有完整的系膜结构。由胚胎发育和解剖学角度,胰头颈部主要血供来源于腹腔干向右侧的分支(胰十二指肠上动脉)及SMA 的分支(胰十二指肠下动脉),胰体尾部血供主要来源于腹腔干向左的分支(脾动脉),两组血管之间交通支甚少。这为胰头部或胰体尾肿瘤的全系膜切除理念提供了解剖学基础[5],即可以腹主动脉、SMA 及腹腔干中线为界,将胰腺系膜分为胰头颈部系膜和胰体尾部系膜。但无论胰腺系膜的解剖学定义如何,胰腺后方相应的组织富含神经和淋巴组织,是胰腺癌最易发生侵犯转移的部位,是最易导致胰腺癌手术发生肿瘤残留的部位,同时也是胰腺癌术后最易复发和转移的部位[6-8]。从这个方面理解,或许是否称之为“胰腺系膜”并不重要,重要的是临床上对胰腺癌该解剖区域的理解和重视。

 2 TMpE 的方法、范围和临床应用 

2012 年,Adham 等[9]首次将TMpE 用于临床,其将肠系膜上静脉(SMV)、门静脉(PV)、SMA 及腹腔干的主动脉表面构成的空间结构称为“胰腺系膜三角”,并首先报道了对52 例胰头癌病人行后入路TMpE,其中42 例(80.7%)获得R0 切除。笔者团队在国内首先开展和报道了胰头癌TMpE 的探索性研究[10-11]。将胰头系膜分为前系膜和后系膜,前系膜主要指结肠中静脉右侧的横结肠系膜前叶、胃网膜右动脉侧的大网膜、胃左静脉右侧的小网膜及PV、肝固有动脉、肝动脉周围的淋巴脂肪组织,还包括胃窦、十二指肠、胆总管等周围器官。因此,胰腺前系膜的切除主要针对淋巴组织的清扫。胰腺系膜后部以肠系膜下动脉水平为下界,清扫肠系膜下动脉周围的结缔组织,沿腹主动脉前方向近心端清扫至腹腔干起始处上方2 cm,该水平为胰腺后系膜切除的上界,清扫腹腔干周围的结缔组织。注意清扫上下界内下腔静脉与腹主动脉间的结缔组织。左侧生殖静脉作为胰腺后系膜后部切除的左侧后界,左侧前界为肠系膜下静脉。在SMA 后方,腹主动脉、下腔静脉前方的结缔组织内存在大量的神经丛,所以后系膜切除主要是神经丛的清扫。前、后系膜切除分别针对胰头癌淋巴结转移和后腹膜神经丛侵犯两个不同的侧重点,完成胰头癌次序清扫的目的。在手术入路方面,Kocher 手法探查胰头后方,游离十二指肠降部和水平部,并在腹主动脉左侧、左肾静脉水平以上显露SMA 的右侧;从十二指肠被膜开始从右侧向左侧清扫大网膜和横结肠系膜前叶直至结肠中血管,显露SMV;清扫肝十二指肠韧带,切除小网膜,沿肝动脉清扫至腹腔干;打开肠系膜下静脉右侧缘的后腹膜,清扫下腔静脉、腹主动脉旁神经淋巴组织并向头侧继续清扫,松解Treitz 韧带和十二指肠升部,在十二指肠升部系膜缘侧可显露SMA的左侧缘,分离结扎十二指肠系膜血管。这样即可完成胰头癌手术标本的整块切除。笔者团队对75 例胰头癌病人行TMpE,其中53 例标本三维空间切缘病理学检查为阴性,R0 切除率为70.7%。2014 年,洪德飞等[12]实施了前后联合入路的胰头区域动脉先行离断的TMpE。其根据胰头癌根治术的切除规范,将胰腺系膜定义为腹腔干、SMA 右缘,腹主动脉、下腔静脉前方,肠系膜下动脉起始部水平上方,肝动脉水平下方,十二指肠左方的胰头、胰颈部后方的系膜组织。基于TMpE 理念,该研究探索了前后联合入路的动脉先行离断的TMpE,对11 例胰头癌病人实施PD,胰腺系膜切缘全部阴性,R0 切除率为100%。上述研究尝试了TMpE 不同的入路、范围和策略,且均为单中心回顾性研究,虽然在保证安全性的基础上,胰腺癌R0切除率有明显的上升,但国内外目前还没有结合术后生存分析的TMpE 研究,故TMpE 的有效性须待进一步的研究探索。 

3 TMpE 是否比现有手术方式更具优势

随着对胰腺癌的组织解剖学以及生物学行为研究的不断深入,胰腺癌具有早期淋巴结转移和嗜神经性转移的特性,胰腺癌区域淋巴结和胰周神经丛清扫越来越受到外科医生的重视[13]。胰头癌区域淋巴结清扫的重点为第2 站淋巴结清扫范围[14]。TMpE 与区域淋巴结清扫的概念和切除范围均有重叠,区域淋巴结清扫要求清除区域内淋巴结,TMpE 则要求包括神经、毛细血管及淋巴管在内的所有软组织的廓清。应用TMpE,理论上有助于胰头癌的R0 切除,改善病人预后,远期疗效是否优于区域淋巴结清扫,目前尚缺少高级别循证医学证据支持。另外,胰腺癌神经丛清扫范围和区域同样与TMpE 存在相关的重叠,胰腺癌神经丛的清扫范围和TMpE 切除范围在各中心间存在差别,这也在一定程度上增加了对二者手术安全性和有效性评价的困难。因此,TMpE 作为一种新的手术理念和方法,其横向疗效评价尚需更多临床研究。

尽管胰腺系膜和TMpE 存在着诸多的争议,但笔者认为争议的本身其实就是对胰腺癌外科治疗的反思和重新认识,通过进一步系列性的研究探索,最终将改善胰腺癌的外科治疗水平,使胰腺癌病人获益。

 
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